心臟病在糖尿病患者中很常見。糖尿病性冠心病是指由于糖尿病導致的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是糖尿病心血管疾病中主要的并發(fā)癥之一，致殘致死率較高。美國國家心臟協(xié)會(National Heart Association)2012年的數(shù)據(jù)顯示，65%的糖尿病患者會死于某種心臟病或中風。ACC官網(wǎng)發(fā)布了穩(wěn)定型糖尿病性冠心病2020年的治療指南，接下來我們就來一起了解一下國外治療糖尿病冠心病的新方法有哪些。

圖源：American College of Cardiology

2020年糖尿病冠心病治療指南——國外穩(wěn)定型糖尿病性冠心病治療新方法匯總

1. 生活方式管理

穩(wěn)定型糖尿病性冠心病的管理始于健康的生活方式，包括：

1) 均衡低血糖指數(shù)高纖維飲食，食用豐富的蔬菜，攝入低飽和脂肪

2) 不提倡久坐不動，美國心臟病學會(ACC)和美國糖尿病協(xié)會(ADA)都建議每周至少進行150分鐘中等強度或75分鐘高強度的運動。

3) 控制體重，過度肥胖會引發(fā)胰島素抵抗。對于體重指數(shù)≥35kg / m 的糖尿病患者，建議進行減肥手術(shù)。

4) 戒煙，吸煙是糖尿病患者重要的可調(diào)節(jié)心血管疾病(CVD)危險因素。強烈建議戒煙。必要時定期進行戒煙咨詢、尼古丁替代治療等。

2. 抗血栓治療

糖尿病患者的血小板功能和凝血功能發(fā)生改變，血栓形成風險增加?？寡ㄖ委熆梢越档吞悄虿』颊哳净夹难芗膊〉娘L險。

強烈建議阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病的二級預防。阿司匹林和輔助抗血小板藥物(氯吡格雷或替卡格雷)聯(lián)合使用可減少心血管疾病事件，但顯著增加出血。因此，雙抗血小板治療對心血管疾病風險升高但出血風險較低的患者可謹慎使用。

圖源：American College of Cardiology

3. 血壓控制治療

在糖尿病患者中，血壓升高和微血管、大血管并發(fā)癥風險增加相關(guān)。血壓升高的糖尿病患者患慢性腎臟病、卒中并死于心血管疾病的幾率更高。歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲高血壓學會(ESH)和ADA目前建議的血壓目標值是140/90 mmHg。糖尿病合并冠心病患者的血壓目標值為<130/80 mmHg。

ACEI/ARB是一線治療藥物，尤其是存在蛋白尿或慢性腎臟病的情況下。如果有ACEI/ARB使用禁忌證，可以考慮噻嗪樣利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。但要注意噻嗪類利尿劑可能影響血糖控制。β受體阻滯劑在降壓的同時，還可以降低患者心肌需氧量，改善心絞痛癥狀。但由于這類藥物可能掩蓋低血糖癥狀，應謹慎使用。

4. 血脂管理治療

對于動脈粥樣硬化性心臟病(ASCVD)風險較高(10年估計ASCVD風險> 20%)或合并多個ASCVD風險因素者，使用高強度他汀是合理的。

對于合并穩(wěn)定性冠心病的糖尿病患者，強烈建議給予中高強度或較大耐受劑量他汀。經(jīng)過較大耐受劑量他汀治療后LDL-C≥70 mg/dL，加用依折麥布是合理的。如果兩藥聯(lián)合LDL-C仍≥70 mg/dL，或患者不能耐受他汀，則需要PCSK 9抑制劑治療。

5. 血糖控制治療

改變生活方式但仍不能充分控制血糖水平時，二甲雙胍仍然是一線藥物。當服用二甲雙胍仍不能控制血糖時，通常胰島素和磺脲類作為二線治療藥物。

對于已經(jīng)患有ASCVD的糖尿病患者，ADA目前建議使用SGLT 2抑制劑(如恩格列凈和卡格列凈)或GLP-1受體激動劑(例如利拉魯肽、索馬魯肽、艾塞那肽)。如果二甲雙胍加SGLT 2抑制劑/GLP-1受體激動劑后仍不能充分控制血糖，在加用其他藥物之前先考慮SGLT 2抑制劑+GLP-1受體激動劑聯(lián)合用藥。

6. 改善心絞痛的藥物治療

目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑(CCB)。β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑通常作為一線藥物。擴血管的β受體阻滯劑(卡維地洛、拉貝洛爾)優(yōu)于不能擴血管的β受體阻滯劑。左心室收縮功能受損的患者應避免使用非二氫吡啶類藥物。雷諾拉嗪可以減輕心肌缺血，是目前僅有的能改善血糖控制的抗心絞痛藥物。通常，當心絞痛發(fā)作頻率中等時，需要兩種或以上的抗心絞痛藥物以癥狀控制。

7. 血運重建

對于穩(wěn)定的糖尿病合并中重度缺血性心臟病患者，不建議血運重建，先從保守治療開始是安全有效的。對于藥物治療后仍有頑固性心絞痛的患者，可采用侵入性治療策略。

日本順天堂大學附屬順天堂醫(yī)院對心臟疾病的診療經(jīng)驗非常豐富，尤其是心臟不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)和心臟瓣膜成形術(shù)、心臟畸形校正術(shù)等領(lǐng)域有著優(yōu)異的成績。該院是日本冠狀動脈搭橋手術(shù)的先驅(qū)，早在2012年，78歲高齡的日本天皇明仁就接受了順天堂醫(yī)院心臟外科專家天野篤教授主刀的心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)，預后非常好。該院致力于通過微創(chuàng)手術(shù)減少心臟病患者的負擔，可通過左切口小切口開胸手術(shù)進行MICS手術(shù)、經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)和微創(chuàng)心臟支架手術(shù)。

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2020年糖尿病冠心病治療指南就介紹到這里，文中匯總的國外治療穩(wěn)定型糖尿病性冠心病的方法仍然需要在醫(yī)生的指導下進行。想要了解更多有關(guān)國外治療糖尿病心臟病了的新進展，歡迎在線咨詢醫(yī)學顧問。

參考來源：

[1]Abdulhamied Alfaddagh, Francine K. Welty. Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients with Diabetes Mellitus. Aug 18, 2020.

[2]https://www.webmd.com/diabetes/heart-blood-disease

[3]https://www.heart.org/en/health-topics/diabetes/why-diabetes-matters/cardiovascular-disease--diabetes

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