肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴(yán)重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。非小細(xì)胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞肺癌在作出診斷時(shí)約有20%的患者已有腦轉(zhuǎn)移，其中以大細(xì)胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。

肺內(nèi)血管豐富，易于癌細(xì)胞四處逃竄。

肺癌轉(zhuǎn)移與其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要區(qū)別在于：其他腫瘤往往先發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，然后才發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，也就是說其他臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移路徑一般先到達(dá)肺，然后才能去大腦。但大部分腫瘤細(xì)胞基本上很難到達(dá)腦。因?yàn)榉蚊?xì)血管床承擔(dān)第1次阻滯及濾過的功能，癌細(xì)胞在這里就被肺毛細(xì)血管過濾下來了。但是肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脫落的肺癌細(xì)胞可不經(jīng)肺部毛細(xì)血管的濾過而直接入腦。所以肺癌腦轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移過程比較直接。

肺癌腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些?

肺癌腦轉(zhuǎn)移后的癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床上也常常因癥狀不明顯而誤診，肺癌患者在治療期間如果出現(xiàn)以下的情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，制定相應(yīng)的處理方法。

(1) 頭痛：腦轉(zhuǎn)移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時(shí)加重;②伴隨惡心、嘔吐;③因咳嗽或緊張而加劇;④伴隨意識(shí)障礙或昏睡。

(2) 嘔吐：由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射狀。

(3) 視力障礙：顱內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細(xì)胞，致視力下降。

(4) 精神異常：位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動(dòng)，引起興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。

(5) 單側(cè)肢體感覺異?；驘o力：位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會(huì)導(dǎo)致單側(cè)肢體痛、溫、震動(dòng)、形體辨別覺減退或消失。

(6) 幻嗅：顳葉部腫瘤可在其刺激下出現(xiàn)幻嗅，即可聞到一種并不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。

(7) 偏癱或踉蹌步態(tài)：小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。

(8) 耳鳴、耳聾：此種多在打電話時(shí)發(fā)覺，即一耳能聽到，另一耳則聽不到，該表現(xiàn)多是聽神經(jīng)瘤的先兆。

做哪些檢查可以確診?

(1)MRI(頭顱磁共振成像)

增強(qiáng)MRI對(duì)微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強(qiáng)CT敏感，在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷、效果評(píng)價(jià)及隨訪中均具有重要作用，應(yīng)作為優(yōu)選的影像學(xué)檢查方法。

(2)CT(頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描)

有頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應(yīng)行CT檢查。

(3)PET- CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描)

PET- C T能夠評(píng)價(jià)腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，同時(shí)可尋找原發(fā)腫瘤。(但有時(shí)PET-CT對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，需結(jié)合頭顱MRI或增強(qiáng)CT掃描增加檢出率。)

(4)腰椎穿刺及腦脊液檢查

腦轉(zhuǎn)移尤其是軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)腦脊液壓力增高、蛋白含量增高，通過腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測(cè)可確診。

(5)血清腫瘤標(biāo)志物的篩查

肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)等，肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物可作為監(jiān)測(cè)效果和病情變化的輔助指標(biāo)。

(6)分子病理檢測(cè)

對(duì)于晚期腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)，如表皮生長因子受體(EGFR)和間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因融合的檢測(cè)。腦脊液標(biāo)本經(jīng)細(xì)胞學(xué)病理診斷后，如查見癌細(xì)胞，可用腦脊液標(biāo)本中癌細(xì)胞和/或無細(xì)胞腦脊液上清作為基因檢測(cè)的標(biāo)本。

肺癌腦轉(zhuǎn)移后真的沒有辦法了嗎?

肺癌腦轉(zhuǎn)移在患者的認(rèn)知里是非常危急的病癥，很多患者及家屬面對(duì)這個(gè)情況往往束手無策。近幾年，隨著醫(yī)生“抗癌工具箱”里面的方法越來越多，腦轉(zhuǎn)移的治療手段也越來越完備。尤其是對(duì)非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展，治療手段日益多樣化。手術(shù)和放療可以處理局部的病灶，化療和放療可以殺滅全身各處的癌細(xì)胞，免疫藥物可以激活自身免疫系統(tǒng)，追殺癌細(xì)胞。多種手段輪番上陣，有望將肺癌腦轉(zhuǎn)移打趴下。

《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)(2017 年版)》針對(duì)不同類型的肺癌患者給出了具體的臨床診療路徑。

非小細(xì)胞肺癌患者

目前非小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的后續(xù)治療方式較多，根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，臨床上往往采用單個(gè)治療或聯(lián)合治療的方式。

1.局部治療

手術(shù)

對(duì)于顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，推薦外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶或針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行立體定向放射治療。

手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解轉(zhuǎn)移灶占位效應(yīng)，并且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據(jù)顱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目及大小等謹(jǐn)慎決定是否手術(shù)。

立體定向放療(SRS)、全腦放療(WBRT)

驅(qū)動(dòng)基因陽性非小細(xì)胞肺癌患者(NSCLC)無其他部位轉(zhuǎn)移， 僅有1~4個(gè)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移時(shí)，優(yōu)先推薦腦部立體定向放療治療。

對(duì)于較大的病灶，經(jīng)評(píng)估符合適應(yīng)癥后，也可考慮手術(shù)切除。

腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在5~10個(gè)，推薦腦部立體定位放療或全腦放療。

無論是腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移還是軟腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)明顯的顱高壓癥狀體征(噴射性嘔吐、視乳頭水腫、劇烈頭痛、頸強(qiáng)直等)，腦室擴(kuò)張、脫水劑無法緩解高顱壓癥狀及無梗阻性腦積水證據(jù)的患者，需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。

2.藥物治療

化療相關(guān)

①NSCLC腦轉(zhuǎn)移的患者，可選擇培美曲塞聯(lián)合順鉑的方案。GFPC07-01研究提示順鉑聯(lián)合培美曲塞可以提高腦轉(zhuǎn)移病灶的緩解率和總生存期，提示培美曲塞可成為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者一個(gè)有效的治療選擇。

②既往接受過全腦放療或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺。替莫唑胺能透過血腦屏障，對(duì)于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的效果。此外替莫唑胺(或聯(lián)合其他化療藥物)與全腦放療序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的疾病控制率。

靶向治療相關(guān)

①EGFR敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者， 一線治療藥物優(yōu)先推薦三代靶向藥奧希替尼，奧希替尼是第三代不可逆靶向藥， 可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的肺癌細(xì)胞，并具有抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的臨床活性。有研究顯示，與目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奧希替尼將腦轉(zhuǎn)移患者的中位無進(jìn)展生存期(PFS)延長至15.2個(gè)月，并降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

②ALK重排陽性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療推薦一代TKI聯(lián)合放療或新一代TKI單藥治療?？诉蛱婺嶂委熀竽X轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，使用克唑替尼治療時(shí)，建議針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行放療。阿來替尼、塞瑞替尼等新一代 ALK-TKI藥物對(duì)腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個(gè)月后，若病灶較大經(jīng)縮小不到30%時(shí)可聯(lián)合放療。

③驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療?；仡櫡治龆囗?xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，貝伐單抗使用對(duì)顱內(nèi)外病灶效果近似，對(duì)比單純化療均能大大提升治療的效果以及無疾病進(jìn)展期。

免疫治療相關(guān)

驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療可以選擇K藥(派姆單抗)聯(lián)合化療。KEYNOTE-189研究評(píng)估K藥聯(lián)合鉑類聯(lián)合培美曲塞化療對(duì)比單獨(dú)化療組，腦轉(zhuǎn)移患者總生存期分別為19.2個(gè)月和7.5個(gè)月?？偠灾?，對(duì)腫瘤擴(kuò)散到大腦非小細(xì)胞肺癌患者與沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者有相同治療的效果。

3.藥物聯(lián)合局部治療

①靶向藥治療期間腦轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展時(shí)推薦繼續(xù)靶向治療同時(shí)聯(lián)合局部治療(立體定向放療/ 全腦放療/手術(shù))或更換新一代靶向藥。多個(gè)回顧性分析顯示，驅(qū)動(dòng)基因陽性患者靶向治療出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移局部進(jìn)展后，繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療患者的無進(jìn)展生存期可繼續(xù)延長4~11個(gè)月。

②出現(xiàn)腦危象(腦轉(zhuǎn)移灶引起的肢體運(yùn)動(dòng)障礙或顱高壓)經(jīng)脫水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶。建議請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮行手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象。如果已無有效的抗腫瘤治療方法， 則手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象的價(jià)值不大。

③軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷后，推薦在全身治療無效后才考慮鞘注化療藥物，可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行全身治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療藥物未能延長軟腦膜轉(zhuǎn)移患者的生存期。因此不建議常規(guī)鞘注化療藥物，僅在全身治療無效后試用化療藥物鞘注。

小細(xì)胞肺癌患者

小細(xì)胞肺癌的治療方案可能包括手術(shù)，化療和放射治療的組合。依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物是小細(xì)胞肺癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移一線化療方案，廣泛期小細(xì)胞肺癌伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時(shí)再考慮全腦放射治療方法(WBRT)。

提示：在治療的過程中，我們可能會(huì)面對(duì)病情的反復(fù)和治療的副作用，這個(gè)時(shí)候千萬不要自己忍耐，要及時(shí)和醫(yī)生溝通反饋，進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)、對(duì)癥治療。因?yàn)槲覀兊哪X組織是非常脆弱的，長時(shí)間的腦水腫或者其他病變，可能會(huì)造成部分腦組織不可逆的損傷，及時(shí)的處理也可以避免將來追悔莫及。

患者護(hù)理應(yīng)該怎么做?

不同患者采取的治療方式不同，相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法也不一樣。包括圍手術(shù)期的護(hù)理，放化療后的護(hù)理，藥物不良反應(yīng)的護(hù)理等。臨床上應(yīng)該根據(jù)具體的臨床癥狀制定相應(yīng)的處理方法。

以放療為例，患者在接受放療后身體較弱，免疫力低下，在日常護(hù)理中應(yīng)注意避免感染，為患者提供便利安全的環(huán)境。

1、患者在起床、如廁、行走等過程中均需要家屬陪同，防止暈厥跌倒;

2、日常生活中應(yīng)避免手抓、日曬、冷熱刺激照射皮膚，出現(xiàn)皮膚潰爛破損等情況需遵醫(yī)囑用藥處理，瘙癢難耐者可提供3%薄荷粉均勻撒于局部緩解癥狀;

3、大部分患者在治療后大多伴有胃腸道不良反應(yīng)，因此在飲食原則上要少食多餐，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣來制定健康的食譜，這樣有利于提高患者的食欲。食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)提高機(jī)體的抵抗力，適當(dāng)增加膳食纖維攝入量預(yù)防便秘。忌食辛辣、忌生冷刺激性食物，忌煙酒。

4、生活中應(yīng)注意勞逸結(jié)合保持身心愉悅，出院的患者應(yīng)牢記按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

腦轉(zhuǎn)移可以預(yù)防嗎?

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，這時(shí)候才會(huì)想到用輔助檢查來確診，但此時(shí)腫瘤已經(jīng)形成了規(guī)模，延誤了治療的理想時(shí)機(jī)。但是有些沒有出現(xiàn)癥狀的患者也需要定期進(jìn)行檢查，早檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，把腦轉(zhuǎn)扼殺在搖籃里面!

在上述提到的影像學(xué)檢查中，MRI(核磁共振)是理想選擇!因?yàn)镸RI對(duì)于腦這種軟組織的顯像效果較好。缺點(diǎn)可能就是價(jià)格相對(duì)昂貴，但是按照醫(yī)生給的檢測(cè)頻率，也不會(huì)經(jīng)常使用，所以是理想的選擇!增強(qiáng)掃描更加可以看到明顯的強(qiáng)化。

CT和PET作為第二選擇，可以發(fā)現(xiàn)一些較大的轉(zhuǎn)移腫瘤。

有些患者可能會(huì)被建議腰穿進(jìn)行腦脊液檢查，這些檢查對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的患者有助于明確診斷。

因?yàn)椴煌颊叩那闆r不同，所以在治療過程中，患者可以根據(jù)自己醫(yī)生的要求定期進(jìn)行腦部檢查，防治肺癌腦轉(zhuǎn)移。

來源：覓健科普君 肺癌康復(fù)圈、醫(yī)世象

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