美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society ，ACS）發(fā)布了將來(lái)10年全國(guó)性抗癌的重大計(jì)劃，被稱為“癌癥預(yù)防和死亡率下降2030藍(lán)圖”。該計(jì)劃的靠前篇文章于同一日在全球影響因子較高期刊CA上發(fā)布——

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此文詳細(xì)分析了自1930年起至2010年后，這80多年間美國(guó)癌癥死亡率的變化和原因，為未來(lái)降低癌癥死亡率的工作規(guī)劃了方向。

死亡率峰值已經(jīng)過(guò)去

為什么選擇癌癥死亡率作為癌癥控制的考察指標(biāo)呢？

ACS在文章中表示，考察癌癥控制的三大因素分別是——癌癥發(fā)生率，癌癥生存率和癌癥死亡率。但是在具體的統(tǒng)計(jì)中，前兩者受癌癥檢出率的影響較大，容易發(fā)生偏差。因此，死亡率是一個(gè)更客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

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上圖是1930年到2015年，美國(guó)男性和女性的癌癥死亡率情況?？梢钥吹?，1930年到1990年，美國(guó)男性的癌癥死亡率一直處于上升勢(shì)態(tài)，而美國(guó)女性的癌癥死亡率在略有下降之后在1990年附近也出現(xiàn)了一次上升。

全美癌癥死亡率較高的年份是1991年，這一年的總死亡率是215.1/10萬(wàn)人，而到2015年，全美癌癥總死亡率已經(jīng)降到158.7/10萬(wàn)人，降幅達(dá)到26%。

如圖所示，在大部分時(shí)間里，男性的癌癥死亡率是高于女性的，在1990年（這一年是男性死亡率峰值），男性的癌癥死亡率為279.8/10萬(wàn)人，女性為175.3/10萬(wàn)，到2015年，男性為189.9/10萬(wàn)，女性為135.8/10萬(wàn)，男性降幅32%，女性降幅23%。

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升升降降是為啥？

ACS在文章中分析，男性在20世紀(jì)的癌癥死亡率之所以一路高歌猛進(jìn)，主要貢獻(xiàn)來(lái)自吸煙引發(fā)的癌癥，尤其是肺癌。

而女性在20世紀(jì)中葉出現(xiàn)的微微下降，主要是因?yàn)?a href="http://m.qekelqr.cn/treat/cancer/gongjin/" target="_blank">宮頸癌、肝癌、結(jié)腸癌、胃癌的死亡率下降。而1970年代起女性迎來(lái)一波癌癥死亡率上升，主要得益于1940-1965年期間，女性抽煙人群的開(kāi)花結(jié)果……

1990年起總?cè)丝谥邪┌Y死亡率的連續(xù)下降，主要是由于由于肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌死亡率的下降。這4種癌癥在此之前承包了大約一半的癌癥死亡貢獻(xiàn)，因此它們死亡率一降，總死亡率也跟著降。

根據(jù)這批數(shù)據(jù)，ACS提出了癌癥死亡率下降的三大要素——

1 預(yù)防。首先是預(yù)防。上升靠吸煙，下降靠不吸煙。吸煙與否極大的影響了以肺癌為首的許多癌癥。

2 篩查。篩查的出現(xiàn)，極大的影響了結(jié)腸癌和宮頸癌的預(yù)后。此外，乳腺癌和前列腺癌雖然早篩還有不同程度的爭(zhēng)議，但也是有貢獻(xiàn)的。

3 治療。手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)和并發(fā)癥的減少使得手術(shù)死亡率降低，放射治療方法的進(jìn)步減少了患者的死亡率。同時(shí)，針對(duì)血液疾病和淋巴疾病的系統(tǒng)治療的進(jìn)步也降低了死亡率。

按病種看，對(duì)抗策略不同

雖然說(shuō)總趨勢(shì)在下降，但是具體到不同的癌癥，其上升下降趨勢(shì)和原因都是不同的。ACS針對(duì)幾種常見(jiàn)癌癥逐個(gè)進(jìn)行了策略分析——

肺癌

肺癌至今依然是美國(guó)男性和女性癌癥死亡的魁首，其實(shí)在中國(guó)也差不多……

ACS認(rèn)為，肺癌的死亡率下降，直接歸功于美國(guó)吸煙率的下降。美國(guó)男性吸煙率由1955年較高峰55%下降到了2015年的17%，女性吸煙率由1965年的峰值35%下降到2015年14%。

不得不說(shuō)，這控?zé)煶煽?jī)讓人嫉妒……

中國(guó)2017年公布數(shù)據(jù)稱，男性吸煙率為52.1%，女性為2.7%。中國(guó)的吸煙男性情況還在美國(guó)的半個(gè)世紀(jì)之前，外加各種場(chǎng)合二手煙無(wú)法控制，女性吸煙率即便不高也要被二手煙熏出死亡率來(lái)。

不過(guò)，ACS指出，美國(guó)的吸煙率在下降的同時(shí)，煙民分布也出現(xiàn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的變化——現(xiàn)在的煙民集中在低收入受教育程度低的弱勢(shì)群體中，這樣的情況使得他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)陷入惡性循環(huán)。越窮越抽，越抽越病，越病越窮，然后死了……

此外，吸煙相關(guān)的癌癥超過(guò)12種，遠(yuǎn)不止肺癌，吸煙率的下降雖然是癌癥總死亡率下降26%的大功臣，但煙草依然是美國(guó)癌癥死亡的靠前致命因素。

根據(jù)2014年的癌癥調(diào)查顯示，現(xiàn)階段，吸煙直接引發(fā)了19%的癌癥，貢獻(xiàn)了29%的癌癥死亡率。

順便給大家直觀感受一下香煙的威力——

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這張圖是美國(guó)2016年吸煙率的分布情況，紅色越深吸煙率越高。

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這是2011-2015年美國(guó)肺癌死亡率分布情況，紅色越深死亡率越高……

幾乎趨勢(shì)上完全一致的兩張圖。

胃癌

1930年，胃癌死亡率是全美男性死亡率頭把交椅，在女性死亡率中排行第二。而如今，美國(guó)的胃癌死亡率連前10都擠不進(jìn)去。具體數(shù)值上，男性死亡率從1930年的46/10萬(wàn)跌到了4/10萬(wàn)，女性則從35/10萬(wàn)跌到了2/10萬(wàn)。

這么牛逼的變化是怎么發(fā)生的呢？

兩點(diǎn)：靠前，公共衛(wèi)生工作做得好，幽門(mén)螺桿菌感染率大大下降；第二，食物保存方式進(jìn)步，主要原因是隨著工業(yè)化的發(fā)展，冰箱普及了（腌制食物大大減少）……

就是這么簡(jiǎn)單，狂降胃癌死亡率竟然主要靠公衛(wèi)和冰箱。

胃癌：妹想到！

冰箱：不敢當(dāng)！

宮頸癌

宮頸癌的死亡率從1975年的5.6/10萬(wàn)下降到了2015年的2.3/10萬(wàn)。

這個(gè)下降主要得益于巴氏涂片法的普及，也就是我們現(xiàn)在常說(shuō)的宮頸涂片，即便是在HPV疫苗出現(xiàn)的今天，宮頸涂片篩查依然是必不可少的手段。

其次在這40多年中，針對(duì)宮頸癌這樣侵襲性疾病的治療方法也發(fā)生了改變，比如手術(shù)從開(kāi)大刀變成了腔鏡，減少了并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

ACS同時(shí)提到，據(jù)2016年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，盡管美國(guó)已有47.5%的HPV疫苗接種率，這個(gè)接種率依然被評(píng)價(jià)為“較低”。

相比之下，中國(guó)不管是宮頸涂片篩查還是疫苗接種率都差得遠(yuǎn)呢……

肝癌

肝癌是主要癌癥中少數(shù)在美國(guó)產(chǎn)生上升趨勢(shì)的，從1975年的2.8/10萬(wàn)上升到2015年6.5/10萬(wàn)。

原因有四：靠前，酒精攝入增多；第二，1960年到1980年代的HCV感染在21世紀(jì)才開(kāi)花結(jié)果；第三肥胖率持續(xù)上升；第四，越南戰(zhàn)爭(zhēng)中感染肝寄生蟲(chóng)的老兵發(fā)病。

非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤的變動(dòng)有點(diǎn)復(fù)雜， 從1975年到1997年，它出現(xiàn)了一個(gè)增長(zhǎng)，之后又下降回到了1975年的水平。它在1975年的死亡率是5.6/10萬(wàn)，1997年達(dá)到8.9/10萬(wàn)，2015年回到5.7/10萬(wàn)。

在80、90年代的增高有相當(dāng)部分原因是HIV在那段時(shí)間的高流行狀態(tài)。此后的降低也是因?yàn)獒槍?duì)HIV的抗病毒治療的引入，當(dāng)然還有非霍奇金淋巴瘤本身的治療水平的提高。

胰腺癌

胰腺癌現(xiàn)在產(chǎn)生的機(jī)制不甚明確，早期篩查的辦法沒(méi)有確定，治療也沒(méi)有什么黃金手段。因此，在過(guò)去40年，美國(guó)胰腺癌的死亡率基本沒(méi)有變化，維持在10.5-11.0/10萬(wàn)這個(gè)區(qū)間內(nèi)。

你癌王還是你癌王。

人種之間的不同

雖然總趨勢(shì)差不多，但各人種之間的癌癥死亡率并非完全一致。

ACS在這方面也針對(duì)性的進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，它分析，不僅基因上的不同導(dǎo)致了癌癥死亡率的差異，各人種之間的文化差異也導(dǎo)致了死亡結(jié)局的差異。

比如說(shuō)，乳腺癌就很受文化的影響，女性月經(jīng)初潮情況（和兒時(shí)的飲食方式關(guān)系很大）與生育模式，受到族群文化的影響的同時(shí)，反過(guò)來(lái)影響女性乳腺癌的死亡率。

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按人種分類(lèi)的癌癥死亡率情況，淺藍(lán)色線是非拉丁裔黑人，紅色線是費(fèi)拉丁裔白人，灰色線是美國(guó)印第安人和阿拉斯加土著，黃色線為拉丁裔，深藍(lán)色線為亞裔和太平洋島國(guó)人群

此外，一些族群的癌癥死亡率極受經(jīng)濟(jì)因素影響。比如美國(guó)黑人和美國(guó)阿拉斯加地區(qū)的土著，他們的癌癥死亡率高，有很大因素是由于族群中貧困人口占比高。貧困也被NCI領(lǐng)導(dǎo)Samuel Broder歸類(lèi)為“致癌因素”。

在癌癥的干預(yù)手段方面，ACS在文中指出，一種新的有效的前期干預(yù)，比如早期篩查，在不同族群中的使用分化非常嚴(yán)重。因此也就會(huì)導(dǎo)致族群之間較終的死亡率出現(xiàn)嚴(yán)重分化。一些貧困人口較多的族群，在死亡率的下降上會(huì)遠(yuǎn)慢于能夠輕松獲得干預(yù)手段的族群，甚至于當(dāng)后者已經(jīng)因此出現(xiàn)死亡率下降的時(shí)候，它的死亡率還在上升。

一個(gè)典型的例子就是黑人婦女的乳腺癌死亡率與白人婦女相比，在1970年代時(shí)，兩者還保持著相當(dāng)?shù)臐q勢(shì)，但1980年乳腺癌篩查手段一出現(xiàn)，兩者的命運(yùn)就出現(xiàn)了分叉——

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相同的情況還出現(xiàn)在同期出現(xiàn)篩查干預(yù)的結(jié)腸癌上——

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總的來(lái)說(shuō)，在這份“藍(lán)圖”中，ACS倡導(dǎo)的主要方向還是預(yù)防，上醫(yī)治未病，不得病好。能通過(guò)改變生活方式和生活環(huán)境來(lái)不得癌癥，是降低癌癥死亡率的滿意方案。

對(duì)抗癌癥的順序是預(yù)防大于篩查大于治療，不論是從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度還是人道主義角度，這都是好的。

當(dāng)然，對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)，藍(lán)圖什么的……先……把煙控了行不。

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