腫瘤患者營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)發(fā)生率極高。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究， INSCOC》發(fā)現(xiàn) ：我國 67% 住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良直接導(dǎo)致的死亡高達(dá) 20%，是惡性腫瘤患者的主要死因?[1]。營養(yǎng)不良可能引起患者治療耐受性下降，治療機(jī)會減少，并發(fā)癥增加，生存期縮短。惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良不僅嚴(yán)重影響治效果果、降低患者生活質(zhì)量，還造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

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為了更好地將腫瘤的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療理論落實(shí)到臨床實(shí)踐，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會營養(yǎng)與代謝管理專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會營養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會（擬共同頒布）的相關(guān)專家共同起草此共識。本共識根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)，對膳食營養(yǎng)因素與腫瘤治療等領(lǐng)域的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并結(jié)合我國膳食現(xiàn)狀和特點(diǎn)，規(guī)范腫瘤醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療原則和步驟，以便臨床醫(yī)師、臨床營養(yǎng)專業(yè)人員、護(hù)士等醫(yī)療保健人員應(yīng)用，更好地為腫瘤患者服務(wù)。

膳食、營養(yǎng)因素與腫瘤

在荷瘤導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)和腫瘤組織不斷增殖的雙重作用下，腫瘤患者往往呈現(xiàn)出明顯的異常代謝狀態(tài)，被認(rèn)為是營養(yǎng)不良的高危人群。調(diào)查顯示，腫瘤患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，部分患者常有惡液質(zhì)征象，表現(xiàn)為厭食、進(jìn)行性體重下降、貧血和低蛋白血癥等，晚期還會出現(xiàn)癌痛、器官衰竭，營養(yǎng)不良和營養(yǎng)失調(diào)是約 22% 腫瘤患者的直接死亡原因 [2-4]。腫瘤患者由于營養(yǎng)不良，血漿蛋白水平降低，機(jī)體對化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均產(chǎn)生障礙，明顯影響化療藥物的藥動學(xué)，導(dǎo)致化療藥物的毒性作用增加，機(jī)體耐受性下降，抗腫瘤治效果果明顯降低 [5]。

營養(yǎng)治療作為臨床治療及病愈的基礎(chǔ)手段之一，國內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理、有效地提供營養(yǎng)支持，并不會增加腫瘤復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移率、降低生存率，反而可明顯提高腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥和感染的發(fā)生，提高患者救治率、降低病死率，降低藥占比及醫(yī)療支出，對大部分營養(yǎng)不良腫瘤患者具有積極意義。揭示惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療是惡性腫瘤 MDT 的重要組成部分 [6]。

目前，流行病學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究表明腫瘤與許多膳食因素和生活方式密切相關(guān)。

1、膳食糖類

大量的動物和人群實(shí)驗(yàn)顯示，在肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)生過程中往往會出現(xiàn)糖代謝異常，主要與膳食中糖類攝入過多有關(guān)。 Michaud DS[7] 等人的研究顯示，高血糖負(fù)荷的飲食可以使胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其是存在胰島素抵抗的女性中發(fā)病率明顯升高。 De Stefani E[8] 等人的研究也提示，高糖飲食可能是肺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素之一。 Slattery ML[9]等人研究也顯示，結(jié)腸癌的發(fā)生與高血糖指數(shù)飲食有關(guān)。此外，高糖飲食也與膽管癌、肝癌的發(fā)生呈正相關(guān) [10, 11]。

2、膳食脂肪酸

同糖類一樣，膳食中攝入過多飽和脂肪酸和反式脂肪酸也是肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一。 Qiu W[12] 等對 16 個(gè)病例對照研究和 9 個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行 Meta 分析，發(fā)現(xiàn)攝入過多的飽和脂肪酸和反式脂肪酸可以使卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，但不同亞型的卵巢癌對脂肪酸的敏感性不同。 ZhaoJ[13] 等對子宮內(nèi)膜癌與膳食脂肪酸的關(guān)系進(jìn)行 Meta分析，在納入的病例對照研究中發(fā)現(xiàn)飽和脂肪酸攝入與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。攝入的膳食總脂肪每增加 10%，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加 5%；攝入的飽和脂肪酸每增加 10g/1,000kcal，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加 17%。而納入的列隊(duì)研究結(jié)果顯示，單不飽和脂肪酸的攝入與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。 Han J[14] 等在對胃癌和脂肪酸關(guān)系的 Meta 分析中也得到了類似的結(jié)論，高脂肪攝入組發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是低脂肪攝入組的 1.18 倍 ；飽和脂肪酸的攝入與胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)；多不飽和脂肪和植物脂肪的攝入量與胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間呈負(fù)相關(guān) ；未發(fā)現(xiàn)單不飽和脂肪酸和動物脂肪與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

研究顯示，脂肪酸攝入過多不但會使腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，還會對腫瘤患者的生存期產(chǎn)生不利的影響。Brennan SF[15] 等對 15 篇前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行 Meta 分析，發(fā)現(xiàn)飽和脂肪的攝入對乳腺癌患者生存率有不利的影響（n = 4 ；HR = 1.51 ；95% CI ： 1.09~2.09 ；P ＜ 0.01）。Di Sebastiano KM[16] 等的研究發(fā)現(xiàn)，攝入過多的膳食脂肪，特別是動物脂肪和飽和脂肪酸，可能會增加前列腺癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。與此相反，低脂飲食，特別是攝入少量飽和脂肪酸， 可減少前列腺癌的復(fù)發(fā)率。這主要是通過胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors，IGF）/ Akt 信號通路進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3、蛋白質(zhì)

一項(xiàng)晚期腹腔腺癌患者的前瞻性、隨機(jī)、交叉研究中，Tayek JA[17] 和 Hunter DC[18] 推斷與標(biāo)準(zhǔn)氨基酸液體組方相比，富含支鏈氨基酸的全腸外營養(yǎng)支持（total parenteral nutrition，TPN）能增加蛋白質(zhì)和白蛋白的合成。近來，Deutz NEP 等 [19] 也報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究的結(jié)果，與傳統(tǒng)的每日供給24g 蛋白質(zhì)的口服營養(yǎng)補(bǔ)充方案相比，給不伴有營養(yǎng)不良的晚期腫瘤患者口服補(bǔ)充富含亮氨酸和 ω-3 脂肪酸的營養(yǎng)制劑，同時(shí)氨基酸的供給量高達(dá) 40g 時(shí)（0.48g/kg），可顯著增加肌肉蛋白質(zhì)的合成率。盡管腫瘤患者谷氨酸胺分解代謝增強(qiáng)，但補(bǔ)充谷氨酸胺的作用仍存在爭議 [20]。

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4、膳食纖維

Mao QQ[21] 等人的Meta 分析結(jié)果顯示，膳食纖維的攝入量與胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)； 每日增加 10g 的膳食纖維，胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降低 0.88 倍。Park SY[22] 等所做的多種族隊(duì)列研究結(jié)果顯示，膳食纖維可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Farvid MS[23] 和 Liu Y[24] 的研究顯示，膳食纖維可以降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且如果在青少年時(shí)期經(jīng)常攝入膳食纖維、植物脂肪、植物蛋白、堅(jiān)果具有良好的遠(yuǎn)期效果。Sun L[25] 等人的 Meta 分析結(jié)果顯示，每日增加 10g 的膳食纖維，巴雷特食管和食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 31%。Wang RJ[26] 等人的 Meta 分析結(jié)果顯示，膳食纖維與前列腺癌的發(fā)病無關(guān)。Kraja B[27] 等人的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，長期食用的 ω-3 多不飽和脂肪酸可以使結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，但是通過食用膳食纖維可以降低發(fā)病率。而在 de Luis DA[28] 等人的實(shí)驗(yàn)中，研究人員給予頭頸部癌術(shù)后患者連續(xù) 12 周的高能、高蛋白、高膳食纖維、高 ω-3 多不飽和脂肪酸的飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者體重、脂肪量和去脂體重均有改善。

5、益生菌、益生元

益生菌是一種含活性微生物的生物制劑，能調(diào)節(jié)宿主腸道細(xì)菌叢的平衡。益生元能選擇性地刺激腸道某一種或幾種細(xì)菌的生長和( 或) 活性，從而調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)細(xì)菌的比例，使少數(shù)有益菌成為優(yōu)勢菌。研究顯示 [29-31] 益生菌和益生元可以通過調(diào)節(jié)宿主的腸道菌群，進(jìn)而改善患者的代謝和免疫情況，從而起到抗腫瘤的作用。此外， 一些益生菌菌株可以減少腫瘤患者術(shù)后炎癥的發(fā)生率，并且口服益生菌也能緩解化療或放療相關(guān)性腹瀉 [32] 。

6、抗氧化營養(yǎng)素

氧化損傷是機(jī)體多種疾病的病理生理基礎(chǔ)，也是多類疾病的共同致病環(huán)節(jié)。因此增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化損傷能力已成為預(yù)防和治療多種疾病的重要措施?？寡趸癄I養(yǎng)素包括維生素C、類胡蘿卜素、番茄紅素等，主要來源于新鮮水果、蔬菜。近幾年關(guān)于抗氧化營養(yǎng)素的研究很多，大量的細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)和動物試驗(yàn)顯示，科學(xué)地服用抗氧化營養(yǎng)素能有效改善抗癌治療的效果，減輕放、化療的副作用。部分臨床試驗(yàn)也觀察到復(fù)合抗氧化營養(yǎng)素在抗癌治療中的積極效果。但復(fù)合抗氧化營養(yǎng)素的成分、劑量和用藥時(shí)間還有待進(jìn)一步研究 [33]。

7、運(yùn)動

運(yùn)動對腫瘤患者也可以起到有益的作用。研究顯示腫瘤患者在能力范圍內(nèi)進(jìn)行專業(yè)的身體鍛煉有很多好處。不但可以保持肌肉、力量、耐力和骨強(qiáng)度，減少抑郁、壓力、疲勞、惡心和便秘，還可以增加食欲。美國《癌癥生存者營養(yǎng)運(yùn)動指南》建議患者應(yīng)該進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動，在治療期間，運(yùn)動不僅不受威脅可行，而且可以改善機(jī)體功能，減輕疲勞，還能提高生活質(zhì)量。因此，指導(dǎo)腫瘤患者適度的運(yùn)動越來越成為腫瘤病愈的重要治療原則之一。

8、烹調(diào)方式

烹調(diào)方式健康化，以蒸、煮、燴、炒為主，少用煎、炸、烤等方式，減少油脂、鹽、醬油、味精等的用量。在此原則的基礎(chǔ)上需要注意的是要與營養(yǎng)師配合, 制定出針對自己情況的相應(yīng)飲食計(jì)劃，做到定時(shí)、定量、定餐。

9、餐次

腫瘤患者大多存在食欲減退，在治療期間還會有惡心、嘔吐等癥狀，所以建議腫瘤患者可以適當(dāng)增加餐次，少食多餐或者只要感覺饑餓就隨時(shí)進(jìn)食，從而增加食物的攝入量。

10、戒煙限酒

吸煙是肺癌的頭號殺手，所以建議腫瘤患者應(yīng)該戒煙。1g 酒精可以產(chǎn)生 7kcal 能量， 過多的攝入酒精可以導(dǎo)致能量攝入超標(biāo)，從而使肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。此外，腫瘤患者在治療過程中，常有口腔疼痛、口干等并發(fā)癥，煙酒具有強(qiáng)烈的刺激作用，所以建議腫瘤患者應(yīng)戒煙限酒。

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腫瘤營養(yǎng)治療原則

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy, MNT） 是腫瘤綜合治療措施之一。臨床營養(yǎng)師作為多學(xué)科小組（包括醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師）的成員，通過給患者及家屬以規(guī)范的營養(yǎng)教育和干預(yù)指導(dǎo)，對患者的預(yù)后有著積極的影響，對減少再入院和住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量等具有重要作用。

營養(yǎng)治療和咨詢包括客觀地營養(yǎng)評估、準(zhǔn)確地營養(yǎng)診斷、科學(xué)地營養(yǎng)干預(yù)、全面地營養(yǎng)監(jiān)測。介紹初次門診的時(shí)間為 45~90 分鐘，第二次到第六次的隨訪時(shí)間為30~60 分鐘。因此，從藥物治療開始前， 就應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)措施，并在整個(gè)藥物治療期間都持續(xù)進(jìn)行膳食營養(yǎng)干預(yù)，以便提高效果。

腫瘤患者的營養(yǎng)篩查及評定

要進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療，首先需要正確評定每個(gè)腫瘤患者的營養(yǎng)狀況， 篩選出具備營養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，及時(shí)給予治療； 為了客觀評價(jià)營養(yǎng)治療的效果，則需要在治療過程中不斷進(jìn)行再評價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

評定惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，需要分兩個(gè)步驟：首先進(jìn)行初步篩查，然后進(jìn)行綜合評定。

1、營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)篩查的主要目的是發(fā)現(xiàn)已發(fā)生營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)營養(yǎng)不足的患者，建議在患者就診或入院時(shí)即應(yīng)完成。

營養(yǎng)篩查方法應(yīng)簡便、快捷，具有良好的特異性和高靈敏度，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同專業(yè)人員如護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、社會工作者和學(xué)生等使用。比較簡單的方法包括評價(jià)患者營養(yǎng)攝入量、體重丟失情況、BMI。也可以采用目前常用的營養(yǎng)篩查工具，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnu- trition universal screening tools，MUST）、營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）及微型營養(yǎng)評定簡表修訂版（mini nutritional assessment short form revised，MNA-SF）。Shlomit SS[34] 等的研究結(jié)果顯示，去脂體重可以預(yù)測患者化療后毒副反應(yīng)，建議可以將人體成分分析作為入院后的常規(guī)檢查。

一些前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，及早發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)問題并進(jìn)行干預(yù)，不但可以提高患者的治效果果，還可以減少經(jīng)濟(jì)投入。因此，已有幾個(gè)國家將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作為強(qiáng)制性的措施 [35]。但是上述研究結(jié)論缺乏質(zhì)量等級高的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

2、營養(yǎng)評定

營養(yǎng)評定是通過對患者營養(yǎng)狀態(tài)的多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評定，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）引起的并發(fā)癥，估計(jì)營養(yǎng)需要量，制定營養(yǎng)治療計(jì)劃，評估營養(yǎng)治效果果等。目前常用的方法包括，膳食攝入量評價(jià)、人體成分分析、身體活動評價(jià)和代謝模式評估。此外，也可用一些簡易的量表進(jìn)行評估，如主觀全面評定量表（subjective globe assessment，SGA）、患者自評主觀全面評定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定量表（mini nutritional assess-ment，MNA）等。在實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，例如營養(yǎng)干預(yù)后的半個(gè)月、1 個(gè)月、6 個(gè)月。相比于住院患者，門診患者存在很多不可控因素，所以介紹在基層單位大力開展?fàn)I養(yǎng)咨詢和評定工作。

能量

腫瘤本身是一種消耗性疾病，大部分的患者因?yàn)殚L期的能量攝入不足導(dǎo)致慢性的營養(yǎng)不良， 所以腫瘤患者應(yīng)給與充足的能量。個(gè)體化的能量評估應(yīng)包括靜息能量消耗（resting energy expenditure,REE）、體力活動、食物特殊動力效應(yīng)。如無法進(jìn)行個(gè)體化的評估，可以按照正常人的標(biāo)準(zhǔn)給與，一般為 25~30kcal/(kg.d)。在臨床工作中 REE 可以采用能量代謝測定系統(tǒng)或 Harris-Benedict 公式計(jì)算，但是目前的一些研究結(jié)果顯示，不同類型、不同階段腫瘤患者的 REE 與正常人群相比存在差異，所以采用前者進(jìn)行測定更為準(zhǔn)確。

蛋白質(zhì)

腫瘤患者由于代謝紊亂，存在糖異生， 疾病本身也可導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗增加，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的攝入，介紹其蛋白質(zhì)攝入量為 1~1.5g/(kg.d)。考慮到氨基酸的利用率，氮熱比應(yīng)控制在1:100。如果患者合并腎功能損害，蛋白質(zhì)的攝入量不應(yīng)超過 1g/(kg.d)。蛋白質(zhì)的好來源是魚、家禽、瘦紅肉、雞蛋、低脂乳制品、堅(jiān)果、堅(jiān)果醬、干豆、豌豆、扁豆和大豆食品，盡量少食用加工肉。

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脂肪

脂肪在營養(yǎng)中發(fā)揮著重要作用。脂肪和油類由脂肪酸構(gòu)成，為身體提供豐富的能源。機(jī)體分解脂肪，并將它用于存儲能源、阻斷身體內(nèi)部組織的熱量流失和通過血液輸送某些類型的維生素。并且大多數(shù)的腫瘤患者存在胰島素抵抗，所以建議在適當(dāng)范圍內(nèi)可以增加脂肪的攝入量。不但可以降低血糖負(fù)荷，還可以增加飲食的能量密度。介紹脂肪攝入量一般不超過總能量的 30%，在一些特殊疾病治療中可達(dá)到 45%。鑒于脂肪對心臟和膽固醇水平的影響，宜選擇單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸， 減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。研究顯示， 給予 ω-3 多不飽和脂肪酸可以改善患者的食欲、食量、去脂體重、體重。ω-3 多不飽和脂肪酸能夠干擾炎性細(xì)胞因子的合成，可能對癌性厭食發(fā)揮治療作用。動物研究發(fā)現(xiàn)，ω-3 多不飽和脂肪酸能夠延遲腫瘤引起的厭食的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)體重下降 [36]。而非對照研究則顯示單獨(dú)使用魚油或與其他營養(yǎng)補(bǔ)充劑聯(lián)用，可減緩胰腺癌患者的體重下降 [37]。

碳水化合物

碳水化合物是人體能量的重要來源。碳水化合物為身體活動和器官工作提供所需要的燃料。碳水化合物較好的來源包括全谷物、淀粉類蔬菜等，并且供應(yīng)人體細(xì)胞所需的維生素、礦物質(zhì)、纖維和植物化合物。

維生素和礦物質(zhì)

人體需要少量的維生素和礦物質(zhì)，以確保機(jī)體的正常運(yùn)作。大多數(shù)維生素和礦物質(zhì)存在于天然食品中。維生素和礦物質(zhì)的攝入量建議參考《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》中的介紹攝入量。

水

身體上的所有細(xì)胞都需要水來維持其功能。如果攝入的水不足，或者因嘔吐或腹瀉而失去水分， 就會脫水（身體沒有足夠的水分），導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂， 嚴(yán)重可危及生命。建議每天可攝入30~40ml/kg 的水。如果伴有嘔吐或腹瀉，須額外補(bǔ)充。所有液體 ( 湯、牛奶、甚至冰激凌和明膠）都應(yīng)被計(jì)入一日的需水量中。

運(yùn)動

介紹腫瘤患者在可接受的范圍內(nèi)增加一些運(yùn)動，用以提高肌肉量，促進(jìn)機(jī)體功能和代謝。建議從小運(yùn)動量開始，每天鍛煉 5~10 分鐘即可，根據(jù)身體狀況逐步達(dá)到每周鍛煉（如散步）150 分鐘。一般來講，運(yùn)動的優(yōu)質(zhì)狀態(tài)為全身微微汗出，不感到疲憊為佳。

腫瘤膳食營養(yǎng)處方的制定

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改變膳食習(xí)慣和生活方式四 A 原則

評價(jià)（assesssment）

對患者日常膳食方式和食物攝入頻率進(jìn)行評價(jià)。

>>>>?詢問（ask）

通過詢問進(jìn)一步了解患者的信念， 對改變不良生活方式的障礙。

>>>>?勸告（advice）

對患者進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵從小量開始，從成功中樹立信心。

>>>>?隨訪（arrangement）

為了加強(qiáng)依從性，要定期隨訪，鞏固已獲得的成果，并設(shè)定下一目標(biāo)。

膳食營養(yǎng)處方制定步驟

>>>>評估

包括營養(yǎng)問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日攝入的總能量、蛋白質(zhì)、脂肪和其他營養(yǎng)素?cái)z入水平；飲食習(xí)慣和行為方式 ；身體活動水平和運(yùn)動功能狀態(tài) ；以及體格測量和適當(dāng)?shù)纳笜?biāo)。

>>>>?制定個(gè)體化膳食營養(yǎng)處方

根據(jù)評估結(jié)果，針對膳食和行為習(xí)慣存在的問題，制定個(gè)體化膳食營養(yǎng)處方。

>>>>膳食指導(dǎo)

根據(jù)營養(yǎng)處方和個(gè)人飲食習(xí)慣，制定食譜 ；健康膳食選擇；指導(dǎo)行為改變，糾正不良飲食行為。

>>>>營養(yǎng)教育

對患者及其家庭成員，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)，并知道如何完成它；了解常見食物營養(yǎng)價(jià)值，《中國居民膳食指南》，食品營養(yǎng)標(biāo)簽等。

>>>>?注意事項(xiàng)

將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結(jié)合起來。膳食指導(dǎo)和生活方式調(diào)整應(yīng)根據(jù)個(gè)體的實(shí)際情況考慮可行性，針對不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行排序，循序漸進(jìn)，逐步改善。

舉例說明

腫瘤患者營養(yǎng)處方制定【案例】劉女士，72 歲，身高 165cm，體重 55kg，BMI ：20.2， 退休工人，右肺癌術(shù)后，胃、十二指腸癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。

>>>>了解基本病情

詢問現(xiàn)病史、家族史、既往史； 與腫瘤相關(guān)的其他并發(fā)癥，血糖、血脂、惡心、嘔吐、食欲減退、吞咽困難等 ；了解與營養(yǎng)相關(guān)的腫瘤發(fā)生危險(xiǎn)因素（如肥胖、飲酒、吸煙等）。

>>>>了解患者飲食和行為

評估目前膳食營養(yǎng)狀況和身體活動水平，內(nèi)容包括但不限于：

①詢問飲食習(xí)慣和喜好 ；

②每日吃幾餐（包括加餐）；

③主食攝入量 ；

④ 蔬菜、水果攝入情況 ；

⑤肉、蛋、奶制品（全脂或脫脂）攝入情況 ；

⑥烹調(diào)油脂、堅(jiān)果類攝入情況；

⑦家庭調(diào)味品（食鹽、醬油、雞精、味精、腌制品等的攝入情況）；

⑧飲酒的習(xí)慣，計(jì)算每日酒精攝入量（不可忽略的能量攝入）；

⑨身體活動情況，目前身體活動水平在什么階段；

⑩吸煙的時(shí)間、年限，是否準(zhǔn)備戒煙（對于控制血壓的益處）。

>>>>?制定膳食營養(yǎng)處方

• 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重身高（cm）-105 。165-105=60kg，實(shí)際體重為 55kg，BMI：20.2，屬正常體重范圍。按理想體重計(jì)算每天能量的目標(biāo)介紹量。
• 計(jì)算每天能量的目標(biāo)介紹量
• 按每天30kcal/kg體重計(jì)算每日總能量 ：60kg×30kcal/kg=1,800kcal
• 脂肪按總能量的30%計(jì)算：1,800kcal×30%÷9k-cal/g=60g
• 蛋白質(zhì)按1.5g/(kg.d) 計(jì)算：60kg×1.5g/(kg.d)×1d=90g
• 碳水化合物計(jì)算：（1,800kcal-60g×9kcal/g-90g×4k- cal/g）÷4kcal/g=225g

>>>>?膳食處方

• 主食（糧谷類）為每日 235g（生重），其中雜糧占三分之一。
• 蔬菜為每日 500g（葉菜和瓜類為主）。
• 水果為每日 200g（低含糖量水果為宜）。
• 肉類為每日 100g 瘦肉（雞鴨類為主，減少畜肉類）。
• 魚蝦為每日 50g（海魚為佳）。
• 蛋類為每日 2 個(gè)。
• 牛奶為每日 250ml。
• 豆類及制品適量，每日大豆類 25g，相當(dāng)于豆腐 100g，豆腐干 50g，豆?jié){ 400g。
• 烹調(diào)用植物油每天 20g。
• 食鹽 ：< 6g/d。

>>>>生活方式指導(dǎo)

• 增加日常蔬菜、水果和奶制品攝入，尤其是綠葉菜，各種水果以及根莖蔬菜（如橘子、甜菜、菠菜、馬鈴薯和香蕉），豆類和堅(jiān)果類，以增加鉀、鈣、鎂攝入。
• 戒酒。如果不能戒掉，嚴(yán)格控制飲酒量， 白酒一日不超過 50ml，或葡萄酒 250ml，或啤酒750ml。
• 建議戒煙。評估戒斷癥狀和戒斷意愿。
• 增加日常身體活動，堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉。從小運(yùn)動量開始，每天鍛煉 5~10 分鐘即可，根據(jù)身體狀況逐步達(dá)到每周鍛煉（如散步）150 分鐘。

>>>>營養(yǎng)教育

對患者進(jìn)行食物營養(yǎng)教育，健康膳食選擇 ；會看食物營養(yǎng)標(biāo)簽 ；認(rèn)識運(yùn)動的好處等。注意監(jiān)測體重，并跟蹤反饋。

腫瘤患者營養(yǎng)處方制定流程圖