肺癌以其死亡率高，痊愈率低，治效果果查，被稱為的“癌癥之較”， 肺癌中的15%，小細(xì)胞肺癌，可以稱得上是“王中王”了，小細(xì)胞肺癌痊愈率比肺癌更低，治療藥物稀少，并且耐藥性出現(xiàn)的比肺癌還快。所以可以說，得了小細(xì)胞癌的患者，是更加不幸的。美國對小細(xì)胞癌的研究總是先于我們的，接下來，小編就給大家介紹一下美國對小細(xì)胞癌的治療方法，以及方案選擇，希望對小細(xì)胞癌患者有所幫助。
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小細(xì)胞肺癌（SCLC）是惡性度高、預(yù)后很差的腫瘤，局限期小細(xì)胞肺癌（LS-SCLC）中位生存時間14～20個月，而廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）中位生存時間只有9～11個月。筆者有幸在世界久負(fù)盛名的美國德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心（The University of Texas M D Anderson Cancer Center,MDACC）學(xué)習(xí)，師從放療中心臨床主任廖仲星教授，現(xiàn)將MDACC SCLC放射治療總結(jié)如下：
總體治療原則
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MDACC在SCLC治療原則上與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）無較大差別。
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1.早期（T1-2N0M0，I期）SCLC
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可以給予根治性手術(shù)，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，則需要給予術(shù)后放化療，根據(jù)患者一般情況選擇同步或序貫放化療；如果淋巴結(jié)陰性，則只給予術(shù)后化療。術(shù)后放化療或化療后應(yīng)給予腦預(yù)防照射（PCI）治療。對于無法手術(shù)的早期SCLC，可給予根治性同步放化療或立體體部放射治療（SBRT）。
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2.局限期SCLC（LS-SCLC）
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MDACC通常給予4～6周期EP方案化療+同步放療，同步放化療后3～4周然后根據(jù)治療緩解程度和意愿選擇是否給予PCI；如果同步化療4周期后仍有腫瘤殘留或化療前有多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可給予6周期化療。同步放化療結(jié)束后3～4周，給予PCI。
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3.廣泛期SCLC
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通常以全身化療為主的綜合治療，化療4～6周期結(jié)束后，效果評價達(dá)CR或PR均可給予患者PCI，同時可給予胸部姑息放療，45Gy/15fx，其他寡轉(zhuǎn)移病灶姑息放療30Gy/10fx。如果患者無法耐受同時胸部放療+PCI，可先給予胸部放療，后給予PCI。如果胸部之外的寡轉(zhuǎn)移病灶化療后完全消失，則可不給予寡轉(zhuǎn)移灶放療，只給予胸部殘留病灶姑息放療，45Gy/15fx。如果胸部病灶化療后完全消失，則可考慮只給予胸部原縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)姑息放療，對于肺部原發(fā)灶化療后可不給予照射，因為無法準(zhǔn)確確定可能殘留的亞臨床病灶位置。如果患者多發(fā)轉(zhuǎn)移，非寡轉(zhuǎn)移，化療后病灶達(dá)到完全緩解或部分緩解，則需根據(jù)患者一般情況，可只給予胸部病灶姑息放療30Gy/10fx。
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Slotman研究顯示目前對于ES-SCLC，PS評分0～2，患者全身化療后達(dá)緩解時（完全緩解和部分緩解），可以給予胸部原發(fā)灶放療30Gy/10fx+PCI，可降低50%胸部復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高2年總體生存率（CREST trial,Lancet 2015）。但需要知道的是，42%患者在接受30Gy/10fx胸部放療后，仍出現(xiàn)胸部復(fù)發(fā)，所以30Gy/10fx是否劑量不足？正在進(jìn)行的RTOG 0937有待解答該問題，其入組1～4個有顱外轉(zhuǎn)移的ES-SCLC，經(jīng)過全身化療后至少有一個病灶緩解，其他轉(zhuǎn)移病灶不進(jìn)展，然后隨機分為胸部放療（45Gy/15fx）+PCI組和單純PCI組，研究終點為1年生存率。
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4.戒煙治療
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戒煙治療是小細(xì)胞
肺癌治療的重要部分。因為小細(xì)胞肺癌90%以上與吸煙相關(guān)，美國通過20年戒煙運動顯著減低了男性肺癌的死亡風(fēng)險。同時LS-SCLC治療前戒煙能降低放療毒性，提高生存（Videtic GMM et al,IJROBP 2013），所以戒煙成為SCLC治療的重要部分。
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5.新的治療藥物
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目前SCLC沒有有效的維持治療藥物，VEGF抑制劑Sorafenib（Nexavar）和Vandetanib（Zactima）正在臨床試驗階段。目前免疫治療方法方法PD-1抑制劑（nivolumab），CTLA-4阻滯劑（ipilimumab）正在SCLC做多項II期或III期臨床試驗，尚未明確結(jié)果。MDACC正在進(jìn)行同步放化療聯(lián)合PD-1抑制劑（pembrolizumab）的輔助治療的I期臨床試驗（TAMES）。
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放化療方案
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1.早期小細(xì)胞肺癌（T1-2N0M0）
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MDACC的SBRT放療劑量通常為50Gy/4fx，因為化療后可能導(dǎo)致肺部病灶消失，所以可先給予SBRT照射，后給予化療。
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2.LS-SCLC
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2.1分割模式和劑量：目前LS-SCLC通常有三種放療方案：①45Gy，1.5Gy/fx bid方案；②60-70Gy，2Gy/fx，qd方案；③61.2 Gy，1.8Gy qd×16fx，然后給予加速超分割放療1.8Gy bid×9fx（RTOG 9712）。目前MDACC多采用45Gy，1.5Gy/fx bid方案，因為該方案建立在前瞻性隨機對照臨床試驗的基礎(chǔ)上（Turrisi et al,NEJM 1999）。同時MDACC會考慮患者的病理特征選擇不同的治療模式，如果病理提示為純小細(xì)胞肺癌，則可給予45Gy bid方案；如果病理混有其他成分如腺癌、鱗癌，則可選擇60～70Gy，常規(guī)分割放療模式。
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2.2三種放療方案孰優(yōu)孰劣？
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45Gy，1.5Gy/fx bid方案來源于INT-0096臨床試驗，其超分割方案優(yōu)勢在于：
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①放療療程3周，僅與全身化療重疊1周期，而常規(guī)分割方案（60～70Gy）會與化療重疊2或3周期。超分割放療降低了毒副反應(yīng)的發(fā)生，減少毒性反應(yīng)導(dǎo)致的需要降低化療劑量的風(fēng)險。
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②治療過程中的毒副反應(yīng)大部分發(fā)生在放療結(jié)束之后，降低了放療中斷的風(fēng)險。
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③治療時間短，大程度降低了放療過程中腫瘤加速再增殖。
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但超分割方案的INT-0096存在以下問題：
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①對照組為45Gy，1.8Gy qd，其與45Gy，1.5Gy bid方案兩組之間生物等效劑量是不等同的。
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②超規(guī)分割方案增加了放射性食管炎的幾率[III度放射性食管炎27%vs.11%(P<0.001）]，考慮INT 0096臨床試驗當(dāng)時應(yīng)用前后野二維照射，采用的選擇性淋巴結(jié)照射[包括隆突下淋巴結(jié)（隆突下125px）、同側(cè)肺門、對側(cè)縱隔、同側(cè)鎖骨上]，照射野范圍大，放療反應(yīng)重。
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③超分割放療方案仍有較高的局部失敗率（36%），5年生存率只有26%。
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常規(guī)分割方案（60～70Gy）來源于CALGB 8837臨床試驗，其將放療劑量提升至70Gy，與INT-0096相比，6年生存率，常規(guī)分割組好于超分割放療組（36%vs.20%）。
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后程加速超分割方案（61.2Gy）來源于MDACC，因為考慮45Gy bid方案存在較高的局部復(fù)發(fā)率，因此MDACC開展了RTOG 9712（I期）和RTOG 0239（II期）的劑量提高臨床試驗，其應(yīng)用IMRT技能，旨在提高腫瘤放療劑量，降低放療損傷。RTOG 0239臨床試驗結(jié)果顯示LS-SCLC 2年的OS為36%，中位生存時間19個月，2年的局部控制率達(dá)80%，高于INT 0096臨床試驗超分割放療的局部控制率。
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對于上述LS-SCLC不同的三種放療劑量和分割模式，孰優(yōu)孰劣？MDACC主持的RTOG 0538聯(lián)合CALGB 30610旨在回答該問題，其臨床試驗方案見圖1，計劃入組712例患者，目前已入組463例患者，其中后程超分割放療組已停止入組患者，45Gy bid方案和70Gy qd方案應(yīng)繼續(xù)招募患者。
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歐洲和加拿大類似的臨床研究（CONVERT trial）已結(jié)束入組，共547例患者，目的是對比超分割放療（45Gy，1.5Gy/fx bid）和常規(guī)分割（66Gy，2Gy/fx qd）兩種不同劑量和分割模式之間的差異。
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放療參與時間
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多個臨床試驗（NCIC data,Yugoslaviva data）和META分析（Fried DB et al.）證實放療盡早參與提高了患者總體生存期，降低了化療抵抗克隆源細(xì)胞的出現(xiàn)，大程度降低了腫瘤的加速再增殖，放療在化療開始后30天內(nèi)好于30天以上。韓國臨床試驗證實了對于大腫塊患者，放療于第三周期化療同步給予，可降低血液毒性，同時不影響患者的總體生存（Sun et al,Annal of oncology 2013）。目前MDACC通常根據(jù)腫瘤大小選擇放療時間，如果腫瘤較小，則在化療第1周期給予同步放療，如果腫瘤較大則在化療第2周期，給予同步放療，較少在第3周期給予同步放療。對于年齡大，一般情況差的患者，則可考慮序貫化放療。
小細(xì)胞癌治療，介紹中川健教授。
中川健 教授
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日本排名前列的癌癥醫(yī)院——癌研有明醫(yī)院名譽院長，聞名的呼吸道領(lǐng)域?qū)＜?、肺癌專?/strong>。
癌研有明病院呼吸器中心每年大約會為600例肺癌進(jìn)行治療。其中手術(shù)治療約300例，而化療（包括放療）約300例。
截止到2013年，肺癌切除的總數(shù)已經(jīng)到達(dá)了4500件。
中川醫(yī)生從1975年到2007年，是所有的肺癌切除手術(shù)主刀或者指導(dǎo)。
小細(xì)胞癌雖然聽上去很可怕，但是只要你找對方法，找好醫(yī)生，并不是沒有活下去的可能，不要覺得癌癥是不可戰(zhàn)勝的，沒有什么是不可戰(zhàn)勝的，小細(xì)胞癌總會被我們擊敗。美國對小細(xì)胞癌的研究已經(jīng)走在了世界的前列，治療小細(xì)胞癌，介紹去美國，也許能夠獲得新生。
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