群馬大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院位于前橋市，南樓八層是皮膚科和神經(jīng)內(nèi)科，每天上午八點半是夜班與白班醫(yī)護(hù)人員的交接班時刻，只見她們用手指著墻上的圖表高聲喊著：“姓名對，藥對，使用量對，流量對，點滴管對，記錄對------”。

原來這幅圖表顯示的是點滴時的確認(rèn)要點，圖表上方還用大字注明“任何時候都要使用指呼確認(rèn)”。

這種早晨交接班時的指呼確認(rèn)法是35歲的護(hù)士長大谷忠廣提議，從他三年前上任之日就開始實施的，據(jù)他介紹“護(hù)士的工作特點是十分繁忙，而且各種事項要同時進(jìn)行，給病人打點滴時，一邊準(zhǔn)備藥物，一邊還要留心觀察病人的狀況防止其跌倒，容易心情煩躁導(dǎo)致疏忽了確認(rèn)步驟”，按照醫(yī)院規(guī)定，哪怕是發(fā)生小的失誤差錯也要寫檢查報告，自從推行指呼不受威脅確認(rèn)法以來，寫檢查的次數(shù)明顯減少。

日本醫(yī)院針對醫(yī)療事故的對策強(qiáng)化運(yùn)動始于1999年，當(dāng)時連續(xù)發(fā)生了兩起重大醫(yī)療事故，一是橫濱市立大學(xué)附屬醫(yī)院做手術(shù)時將患者搞錯;二是東京都立廣尾醫(yī)院給病人打點滴時用錯了藥，導(dǎo)致其死亡。

從此，許多醫(yī)院要求凡是出現(xiàn)失誤，哪怕是很小的過錯也要及時檢查報告，同時廠家也加大了防止失誤監(jiān)控設(shè)備的研發(fā)工作，而在制造產(chǎn)業(yè)廣泛應(yīng)用的危險預(yù)知訓(xùn)練法也開始在醫(yī)療領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

上武大學(xué)看護(hù)學(xué)部準(zhǔn)教授千明政好認(rèn)為“在醫(yī)療現(xiàn)場，每天都在發(fā)生一些小的失誤或者差錯，寫檢查報告上司即算完事，而危險預(yù)知訓(xùn)練法卻有助于讓醫(yī)護(hù)人員提高對待危險的認(rèn)知程度，從而抑制事故的發(fā)生”。

2006年，千明政好在群馬大學(xué)醫(yī)院急救科任護(hù)士長時兼職危機(jī)管理工作，令他頭疼的是無論怎樣強(qiáng)調(diào)，失誤率也降不下來。這年11月他參加了危險預(yù)知訓(xùn)練法培訓(xùn)，其后邀請危險預(yù)知訓(xùn)練法講師來醫(yī)院為全體員工做了演講，結(jié)果得到大家的高度好評，緊接著組織了學(xué)習(xí)會，醫(yī)院也開始分批派醫(yī)護(hù)人員去參加危險預(yù)知訓(xùn)練法培訓(xùn)活動，沒想到這項看似簡單并且有些機(jī)械式的訓(xùn)練卻大大提高了醫(yī)護(hù)人員的不受威脅防范意識。

事實證明，只要把簡單的事情做到位，就能切實有效地防止醫(yī)療失誤的發(fā)生。

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