食管癌I-III期患者的治療，通常采用微小的創(chuàng)口的胸腔鏡·腹腔鏡手術，術后恢復會比較快。隨著技能的發(fā)展，手術也可以做得越來越精細了。

我們采訪了食道癌的胸腔鏡·腹腔鏡手術專家，順天堂大學消化·微小的創(chuàng)口外科的福永哲教授。
 

1、食管癌胸腔鏡·腹腔鏡手術流程

順天堂大學醫(yī)學部附屬順天堂醫(yī)院在1997年就引進了當時日本還沒有什么人用的胸腔鏡。自那以來，我們科室的食管癌I-III期患者的手術基本都使用胸腔鏡和腹腔鏡進行。
 

我先簡單介紹一下手術的流程。因為食道在胸部深處，不容易定位，所以首先擠壓一側的肺，將右肺與左肺分開進行人工通氣。
 

通常，人工呼吸器是讓兩肺同時通氣，我們科室是將右肺擠壓至空氣無法流入的程度，只對左肺進行通氣。這樣的話，就可以從肋骨之間將6根port（一種筒狀的手術器具，10mm的2根，5mm的4根）從右肺的位置插入胸部。

通過胸腔鏡將胸段食道切除，清掃周圍的淋巴結。然后通過腹腔鏡將胃部的淋巴結清除。

將胃做成胃管，同時清掃頸部淋巴結，之后把胃管向上延伸至頸部，縫合重建。這么做是因為腫瘤會沿著食管的淋巴結進行轉(zhuǎn)移，所以要將食管及周圍淋巴結全部摘除。
 

2、 肺功能不佳的患者也能做食管癌手術

我們的科室掌握了更先進的胸腔鏡手術技能，可以進行縱隔鏡、腹腔鏡下的食道癌手術。這種先進的胸腔鏡手術在手術時無需對肺部進行擠壓，因此肺功能不怎么好的患者也可以接受這種微小的創(chuàng)口手術。
 

對于那些迄今為止因為肺功能過差以至于胸腔鏡手術都無法進行的患者，這種先進技能的出現(xiàn)意味著手術治療變得可能。如今微小的創(chuàng)口手術也以更普及、患者負擔更小為目標逐步發(fā)展著。

 

福永哲教授的食管癌手術成績

※因教授工作調(diào)動，故只取較近60例手術的均值

平均手術時間：464分鐘（不到8小時）

平均術中出血量：104cc

平均術后住院時間：23日

上述的60例手術中包含高齡患者及高手術風險的患者。另外食管癌的手術，術后常因為縫合不完全而引發(fā)各種問題。幸運的是這其中沒有發(fā)生1例。
 

在我們科室，食管癌的手術每年有20-30例，胃癌的手術每年140-160例。其他的例如粘膜下腫瘤等食管和胃的手術合計每年近200例。

3、為什么選擇胸腔鏡·腹腔鏡手術進行治療？

一直以來我都專注于胃癌和食管癌的治療。上世紀90年代前半我做過腹腔鏡手術，以此為契機，逐漸積累起了經(jīng)驗。做手術其實就像人受了一次大的外傷，也有的人就因此喪命了。
 

相同的治效果果我肯定選患者負擔小的治療方法，這也是為什么我們選擇進行胸腔鏡手術。另外為了追求更好的手術效果，我們不僅下功夫磨煉手術技能，還開發(fā)了專用的手術器材。
 

下面的照片就是我們開發(fā)和正在使用的手術鉗，專門為更精細的手術做了優(yōu)化。

▲手術中使用的鉗子類的照片，福永教授提供

因為胸腔鏡減少了患者的身體負擔，所以以往因為體力而無法接受手術的患者現(xiàn)在也能夠手術治療了。
 

人哪怕受一點傷都會感到疼痛。我選擇微小的創(chuàng)口治療的大的理由就是：讓患者受到盡量小的傷害、盡量小的痛苦，這樣術后也能更快的恢復。我們總是以“創(chuàng)傷更小，質(zhì)量更好”為目標時刻努力著。

4、 胸腔鏡·腹腔鏡手術的優(yōu)勢

為了做好更微小的創(chuàng)口、更精細的手術。
 

當年開始做胸腔鏡手術的時候，對患者好處很大。以前的主流是開胸手術，開胸手術要將胸部切開15cm-20cm，也要切除部分骨骼組織，當時術后的呼吸功能低下是個很重要的課題。但是如果進行胸腔鏡手術，術后的肺炎、肺不張等肺關聯(lián)并發(fā)癥的發(fā)生頻率相比開胸手術壓倒性的降低，同時出血量也更低，對患者的創(chuàng)傷更小。
 

術后恢復更快，至能夠再次行走以及出院所需的天數(shù)明顯更少。也不需要對胸部腹部進行大面積的切開，因此術后的疤痕更不明顯。
 

較值得一提的是，隨著內(nèi)窺鏡手術的影像學的進步，胸腔鏡可以深入胸部內(nèi)部，進行十分精細的手術。醫(yī)生可以看著比肉眼放大2至5倍的實時影像進行手術，因此可以保留很多非常細的血管和神經(jīng)。
 

像這樣，內(nèi)窺鏡手術有各種各樣的優(yōu)點，大的優(yōu)點是能夠更精細的進行手術。
 

另外，開胸手術和胸腔鏡·腹腔鏡手術之間沒有明確的生存率的差別，然而，后者明顯給患者負擔更小。

5、胸腔鏡·腹腔鏡的劣勢

技能門檻較高、引入的醫(yī)院較少是胸腔鏡·腹腔鏡目前大的劣勢。全日本能做好胸腔鏡·腹腔鏡手術的醫(yī)生人數(shù)很有限。
 

但是我相信，將來掌握這項技能的醫(yī)生會越來越多，胸腔鏡手術的例數(shù)也會持續(xù)增加。

6、降低食管癌的術后并發(fā)癥風險——較重要的是禁煙！

肺部的并發(fā)癥、縫合不全等等，食管癌的術后有很多風險。

另外，為了避免淋巴結轉(zhuǎn)移，會將控制發(fā)聲的神經(jīng)完全清除，因此有可能會引起暫時性的喉返神經(jīng)麻痹（聲音嘶?。?。也有并發(fā)糖尿病等慢性疾病的風險。為了降低發(fā)生這些并發(fā)癥的風險，術前要做到以下幾點：
 

禁煙
 

一定要讓患者做到術前禁煙。要從就診初期時就開始進行呼吸練習。使用呼吸訓練的儀器，讓患者在手術前恢復正確的呼吸方式。食管癌的患者中有很多是重度吸煙者，因此要嚴格地進行禁煙指導。要是剛病愈食管癌，卻因為術后并發(fā)的肺炎而去世就得不償失了。如果做不到禁煙，那我是不會進行手術的。
 

牙科就診
 

如果患者有齲齒，會提高術后患肺炎的風險，因此請?zhí)崆暗窖揽凭驮\，必要時請進行治療。
 

耳鼻喉科就診
 

食管癌的患者中并發(fā)其他腫瘤（咽癌、喉癌、舌癌等）的人較多，因此建議到耳鼻喉科就診。

7、食管癌術后的吞咽困難及飲食相關問題

術后會進行吞咽的測試。我們會讓患者喝下一杯有顏色的水，然后查看患者是否會窒息。這時候患者的頸部會插有引流管，我們就可以確認是否出現(xiàn)水從管中漏出、是否有縫合不全、是否有喉返神經(jīng)麻痹等。
 

如果喝水不會窒息的話，再進行膠凍狀食物的吞咽練習。如果膠凍狀食物沒問題的話，下一步是練習喝粥。
 

到出院的時候，平常吃的食物就都能吃了。
 

通過腸瘺管輸送營養(yǎng)
 

為了盡可能接近生病前的普通生活，有時候會置入腸瘺管（從體外向小腸輸送營養(yǎng)的導管）。
 

手術后，很多患者因為無法正常飲食而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此自術后第三天開始，我們就通過腸瘺管給予營養(yǎng)劑，讓患者處于和正常吃飯一樣的狀態(tài)。
 

營養(yǎng)劑的用量會慢慢增加?，F(xiàn)在的話，過去常用的中心靜脈營養(yǎng)（如果無法經(jīng)口攝取營養(yǎng)時，會用細管深入靜脈中進行營養(yǎng)補給）已經(jīng)不用了，也盡量快地停用點滴。這么做是為了讓消化道盡快運動起來。
 

到出院的時候，除了經(jīng)口的飲食，通過腸瘺管會給予大約1200千卡的營養(yǎng)劑。雖然之后會逐漸減少營養(yǎng)劑的用量，但是出院后的幾個月至半年時間里還是需要通過腸瘺管進行營養(yǎng)。因為這樣做可以保證體力不會出現(xiàn)極度低下，也就不會因此而再次入院。

8、給食管癌患者及家屬的建議

有時候會有患者說“已經(jīng)80歲了治療就算了吧”、家屬說“快到壽限了就別做手術了吧”這樣的話。我想說的是治療與年齡并沒有太大關系。
 

過去要說80歲的食管癌患者，手術是 不可能的。但是醫(yī)學日漸發(fā)達，今非昔比。各種各樣的新治療方法、患者負擔小的微小的創(chuàng)口治療的出現(xiàn)，讓患者有了更好的選擇。而且大家在治療后都能回歸到正常的日常生活當中。
 

我認為不能因為年齡而放棄治療，患者本人及家屬應該在充分理解病情、掌握各種信息的基礎上做出較終判斷。
 

我們科室的話，高齡的患者有很多，超過80歲仍然能進行食管癌手術，超過90歲仍能進行胃癌手術。
 

順天堂大學醫(yī)學部附屬順天堂醫(yī)院可以接收無論多么高齡的患者，如果患者有手術的想法，我們就會結合病情認真進行可行性討論。
 

我反復在強調(diào)，如今有很多身體負擔小的新治療方法，患者應該積極地了解這些治療方法，選擇適合自己的治療方法。我們科室也接受書面意見&的申請。不論有什么不放心的情況，都可以來二診咨詢。我們始終希望能幫助患者找到較適合的治療。

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